Blog de Richard Douard
En France, il existe deux grands modes de rémunération des médecins. Le paiement à l'acte pour les médecins libéraux et ceux du public ayant un secteur privé d'une part, le salariat pour les autres. Dans les deux cas, le tarif est fonction du conventionnement du praticien. Le secteur 1 c'est le tarif de la sécurité sociale, le secteur 2 peut être demandé par les anciens chef de clinique et donne droit à des dépassements d'honoraires conditionnés par le "tact et la mesure" des médecins. Les médecins salariés ont un revenu fixe et ne perçoivent d'honoraires que lorsqu'ils ont ouvert un secteur libéral à l'hôpital.
En pratique le revenu des médecins de secteur 1 ne peut augmenter que par la multiplication des actes, tant l'augmentation des tarifs n'a pas suivi l'augmentation du coût de la vie. Je laisse chacun méditer sur les conséquences de cette multiplication sur la qualité des soins pour les malades et la qualité d'exercice pour les médecins. Dans le secteur 2, le poids des charges incite les praticiens à prendre des dépassements et ce sont les malades qui financent l'augmentation des revenus sauf à prendre en compte le degré de remboursement par les mutuelles des malades ce qui n'est pas toujours le cas. Cet exercie en secteur 2 est lié à la formation initiale du praticien. Dans certaines spécialités (comme la chirurgie) presque tous les praticiens sont d'anciens chef de clinique et peuvent revendiquer ce secteur. Dans certaines spécialités, cela pose le problème de l'accès réel à des médecins secteur 1 pour les malades et celui d'une augmentation globale des coûts .
Enfin dans le secteur privé des médecins hospitaliers, selon que l'on est soigné en secteur public ou en secteur privé il y a deux modes de rémunération, deux modes de prise en charge ( plus ou moins personnalisée, plus ou moins rapide...) ce qui pose, pour le moins, des questions éthiques. Ce secteur privé est la seule option pour les médecins hospitaliers pour augmenter leurs revenus dans un système de carrière basé sur l'ancienneté et non sur la compétence, la notoriété et le travail réellement accompli. C'est la façon de maintenir les médecins universitaires à l'hôpital et il existe un certain consensus chez les candidats à la présidentielle pour conserver ce système.
La question est dificile mais il y a des pistes. Dans le secteur public, il faut revoir le statut des médecins (comme des autres personnels) pour qu'ils cessent d'être des fonctionnaires mais aient un statut de droit privé. Ce pas franchi, il devient possible de motiver les praticiens et de les impliquer dans la gestion des structures ce que les récentes réformes de l'hôpital (Mise en place des pôles dans le cadre de la nouvelle gouvernance) ne pemettront pas.
A côté des modes de rémunération existants, il faut en favoriser d'autres (capitation, paiement à la pathologie, médecins contractuels dans le privé...). Ainsi le niveaui de rémunération ne serait plus fixe et lié à l'ancienneté comme dans la fonction publique ni forcément lié au nombre d'actes comme dans le secteur libéral.
La deuxième évolution est de réellement évaluer la qualité et la performance des praticiens et des structures. Les médecins ont tout à gagner à ces évaluations car la grande majorité sont de bon niveau en France. La compétence et la qualité ne seront pas forcément reconnus aux praticiens et aux structures les plus chères. Mettre réellement en concurrence les structures de soins serait un réel progret pour les malades.
Enfin, cette concurrence doit se traduire dans le système d'assurance-maladie. Actuellement la sécurité sociale rembourse à des tarifs très différents selon la structure. Il faut aligner les remboursements sur les tarifs des structures reconnues performantes et par pathologie ce qui ne signifie pas les plus chères.
Transparence, diversité des modes de paiement, concurrence des établissements me paraîssent certains des remèdes possibles.
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Quelles solutions préconisez-vous pour permettre aux patients d'être traités dans les conditions optimales, et aux médecins de bénéficier de rémunérations légitimes et proportionnelles à leurs compétence et à la qualité des interventions qu'ils pratiquent ?